Daftar Tilik Skrining Resep

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

NAMA APOTEK      :

ALAMAT APOTEK  :

APOTEKER               :

Nomor Kode Resep/Skrining

:

...................................................................

Tanggal

:

..................................

Skrining 1 (Asal-usul Resep)			Fakta
1.        Dari Dokter	:	...................................		Valid		Invalid				Meragukan
2.        Alamat dokter	:	...................................		Valid, clear		Invalid				Meragukan
3.        SIP Dokter	:	...................................		Valid		Invalid				Meragukan
				Masih berlaku				Kadaluwarsa
4.        Td tgn/Paraf dokter	:	...................................		Valid		Invalid				Meragukan
5.        Tanggal penulisan		...................................		Valid		Invalid				Meragukan
Keputusan Apoteker				Lolos				Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien)

Fakta

6.        Nama Pasien

:

...................................

Valid

Invalid

Meragukan

7.        Umur Pasien

:

...................................

Valid

Invalid

Meragukan

8.        Jenis kelamin

:

Laki-laki / Perempuan

OKE

9.        Berat Badan (tuliskan)

:

...................................

Valid

Invalid

Meragukan

10.     Tinggi Badan (tuliskan)

:

...................................

Valid

Invalid

Meragukan

11.     Alamat Jelas (tuliskan)

:

........................................................................................................................ (Baruàpindahkan ke PMR)

Keputusan Apoteker

Lolos

Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12.     Nama dagang

Nama Generik

Btk. Sediaan

Kekuatan

Dosis

Jumlah

Dosis Terapi

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan)				Fakta Permintaan
13.     Permintaan Cara Pakai Obat
14.     Permintaan Aturan Pakai Obat
15.     Permintaan Cara penyiapan Obat
16.     Informasi khusus/lainnya		Tidak Ada			Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) à Sesuaikan dengan Skrining 4
17.     Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat							Sesuai		Tidak sesuai
18.     Kesesuaian antara potensi dan dosis							Sesuai		Tidak sesuai
19.     Inkompatibilitas							Kompatibel		Inkompatibel
20.     Cara Pakai Obat							Benar		Tidak benar
21.     Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian							Benar		Tidak benar
Sikap Apoteker			Hasil komunikasi
22.     Konfirmasi ke dokter		Ya, Perlu
23.     Komunikasi ke pasien		Ya, perlu
Keputusan Apoteker		Lanjut		Ditunda			Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) à Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24.     Adanya riwayat alergi pada pasien						Ada		Tidak ada
25.     Reaksi atas efek samping penggunaan						Ada / Pernah		Tdk Ada / Tdk Pernah
26.     Interaksi antar komponen obat						Ada masalah		Tdk ada masalah
27.     Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien						Sesuai		Tidak sesuai
28.     Hal-hal khusus terhadap pasien				Tidak ada		Ada, sebutkan
Sikap Apoteker			Hasil komunikasi
29.     Konfirmasi ke dokter		Ya, Perlu
30.     Komunikasi ke pasien		Ya, perlu
Keputusan Apoteker		Lanjut		Ditunda		Ditolak

Catatan Tambahan